Seno mascellare tra otorino e odontoiatra

Per la stretta vicinanza tra seni paranasali e radici dei denti dell’arcata superiore, le patologie che interessano i primi spesso hanno ripercussioni sulle seconde, e viceversa. Ciò fa sì che, in molti casi, per un trattamento ottimale delle problematiche a carico di questa area anatomica sia necessaria la collaborazione tra i tre specialisti di riferimento: l’otorinolaringoiatra, l’odontoiatra e, talvolta, il chirurgo maxillo-facciale, che possono dover intervenire contestualmente o in successione. 

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Ma che cosa sono i seni paranasali e da quali disturbi possono essere interessati?

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I seni paranasali

All’interno delle ossa cranio-facciali (frontale, orbitali, mascellari, parti ossee del naso, sfenoide ed etmoide), sono presenti cavità più o meno ampie e articolate, chiamate seni paranasali.

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I seni paranasali fanno parte del sistema respiratorio e hanno la funzione di:

• alleggerire il peso del cranio;
• umidificare e riscaldare l’aria inspirata attraverso il naso;
• fare da cassa di risonanza per la voce.

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Alcune cavità paranasali sono molto piccole e asimmetriche (cioè localizzate in un solo punto), mentre altre sono ampie e simmetriche (ossia presenti ai due lati del volto). In condizioni di salute, tutti i seni paranasali sono pieni d’aria e in comunicazione tra loro e con l’ambiente esterno.

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I seni paranasali sono generalmente sette, suddivisi in:

• 2 seni mascellari (ai lati del naso, tra i denti e gli occhi);
• 1 seno etmoidale (nella zona centrale, alla radice del naso, tra le cavità orbitarie);
• 2 seni frontali (all’interno dell’osso della fronte);
• 2 seni sfenoidali (al centro della base cranica, dietro il naso).

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I seni paranasali di maggior interesse odontoiatrico sono quelli mascellari, essendo posizionati direttamente sopra i processi alveolari e le radici dei denti dell’arcata superiore, al punto che queste ultime a volte protrudono nel pavimento dei seni mascellari. Ciò fa sì che alcune patologie dentarie dell’arcata superiore possano interessare, per contiguità, anche i seni mascellari.

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Il muco e la clearance mucociliare

Come tutto l’albero respiratorio, le cavità paranasali sono rivestite da una mucosa dotata di “microciglia”: microscopiche propaggini che, muovendosi continuamente come i peli di una spazzola, spostano il muco prodotto dai seni paranasali verso le cavità nasali posteriori, attraverso le quali passa nel canale digestivo e viene eliminato (clearance mucociliare).

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Il muco ha la funzione di umidificare l’aria inspirata dal naso, ma soprattutto di inglobare ed eliminare batteri, funghi e sostanze nocive che si depositano nei seni paranasali. 

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Muco e clearance mucociliare sono, quindi, fondamentali per mantenere sgombre e in salute le cavità paranasali: l’interruzione di questo meccanismo di pulizia può portare a patologie più o meno importanti dei seni stessi e dell’albero respiratorio in generale.

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La sinusite

Uno dei principali fattori in grado di bloccare la clearance mucociliare è l’assenza di ossigeno, generalmente legata all’ostruzione di una cavità paranasale, con conseguente impossibilità per l’aria inspirata dal naso di raggiungere la mucosa di rivestimento del seno. 

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Quando accade, le ciglia smettono di muoversi, il muco ristagna, i batteri e i funghi presenti al suo interno proliferano e causano: prima, una reazione infiammatoria edematosa o polipoide, che fa gonfiare la mucosa del seno paranasale interessato; poi, in alcuni casi, l’infezione dei seni paranasali, nota come “sinusite”.

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La sinusite può presentarsi in molte forme: 

• catarrale o purulenta; 
• di origine virale, batterica o fungina; 
• primitiva o secondaria, in relazione alla causa del blocco (interna o esterna al seno paranasale). 

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Inoltre, la sinusite può interessare un solo seno (es. sinusite mascellare), tutti i seni di un lato del volto (emi pan-sinusite) oppure tutti i seni paranasali in generale (pan-sinusite).

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Sintomi della sinusite

I sintomi della sinusite sono piuttosto generici e variabili in funzione della causa e dei seni paranasali coinvolti. 

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A volte, la sinusite non dà alcuna manifestazione significativa e la diagnosi avviene in modo del tutto casuale, effettuando un esame radiologico al volto, come per esempio una radiografia panoramica o una TAC preliminari a interventi odontoiatrici.

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Quando si manifestano, i sintomi tipici della sinusite mascellare comprendono: 

• sensazione di peso a livello delle ossa mascellari interessate;
• dolore e/o gonfiore all’occhio dello stesso lato;
• ostruzione nasale nello stesso lato;
• secrezione nasale purulenta nello stesso lato;
• cacosmia (percezione di cattivo odore, non causato da fonti esterne); 
• gonfiore e/o dolore alla pressione dell’osso mascellare interessato; 
• (a volte) febbre;
• (a volte) dolore a uno o più denti dell’arcata superiore;
• cefalea gravativa (con dolore “a casco”, concentrato soprattutto alla fronte).

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In considerazione della contiguità tra i seni mascellari, l’osso alveolare e le radici dei denti dell’arcata superiore, è intuibile che qualsiasi patologia infiammatoria, traumatica, degenerativa o tumorale dei denti dell’arcata superiore possa causare una sinusopatia o una sinusite mascellare secondaria.

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In questi casi, si parla di “sinusite mascellare odontogena” che, generalmente, interessa un solo lato del volto, corrispondente a quello dell’emi-arcata dentaria superiore interessata dal problema odontoiatrico specifico.

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All’opposto, anche se molto più raramente, una sinusite primitiva del seno mascellare può avere ripercussioni sugli elementi dentali che si affacciano alla sua base, causando dolore e/o infiammazione.

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Ecco perché il corretto approccio alla sinusite odontogena è necessariamente multidisciplinare e deve coinvolgere i tre specialisti di riferimento per quest’area anatomica: l’odontoiatra, l’otorinolaringoiatra ed, eventualmente, il chirurgo maxillo-facciale.

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Patologie dentarie che possono causare sinusite odontogena

• Cisti e infezioni radicolari più o meno voluminose
• Corpi estranei mascellari di origine odontogena
• Viti implantari perse o migrate nel seno mascellare

• Avulsioni di denti con radici che affiorano nel seno mascellare

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Diagnosi della sinusite odontogena

Oltre all’indispensabile esame obiettivo otorinolaringoiatrico (con endoscopia nasale) e odontoiatrico e alla valutazione dei sintomi, l’esame chiave per la diagnosi di sinusite odontogena è la TAC del massiccio facciale ad alta risoluzione (HR), senza mezzo di contrasto.

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La RMN (con e senza mezzo di contrasto) è, invece, riservata ai casi in cui si sospetta la presenza di micetomi (infezioni fungine dei seni mascellari) o di interessamenti tumorali del massiccio facciale.

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Attualmente, l’utilizzo abituale in odontoiatria della TAC Cone Beam 3D (CBCT) permette di evidenziare anche infiammazioni dei seni mascellari asintomatiche, con una sensibilità tale da portare a considerare odontogena il 30-40% delle patologie dei seni mascellari.

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Anche per questa ragione la collaborazione tra l’odontoiatra e l’otorinolaringoiatra è frequente e molto importante nel trattamento della sinusite mascellare. 

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A volte, è l’otorinolaringoiatra che, evidenziando una sinusite di origine odontogena, coinvolge il dentista per una verifica dello stato dell’arcata dentaria corrispondente, mentre altre volte è il dentista a rilevare una sinusite durante valutazioni odontoiatriche tese ad altri scopi e a coinvolgere l’otorinolaringoiatra per approfondire la situazione a livello dei seni paranasali.

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