La gestione odontoiatrica del paziente in terapia con farmaci anti-aggreganti

Sono molti i pazienti che oggi assumono farmaci inibitori dell’aggregazione piastrinica allo scopo di prevenire eventi trombotici a livello arterioso coronarico/cerebrale. Questi farmaci vengono chiamati semplicemente "antiaggreganti" e la relativa terapia "terapia antiaggregante" (TAA). Le indicazioni alla TAA sono differenti da quelle della Terapia Anticoagulante (TAO)(prevenzione di fenomeni di trombosi cerebrale o coronarica nella TAO o fenomeni trombo-embolici arteriosi e venosi nella TAO), ma sono soprattutto molto differenti sia il rischio di fenomeni acuti (inferiore nei pazienti in TAA rispetto ai pazienti in TAO) sia l’importanza dell'emorragia durante l’intervento odontoiatrico (inferiore nei pazienti in TAA rispetto ai pazienti in TAO).

L’aggregazione piastrinica è un fenomeno piuttosto complesso che riconosce numerosi meccanismi innescanti e un unico meccanismo effettore. I vari farmaci antiaggreganti agiscono su diversi target del processo dell’aggregazione piastrinica e sono di seguito elencati:

• Acido acetilsalicilico (ASA): Cardioaspirina, Aspirinetta, Cardirene, Ascriptin.
• Tienopiridine: rappresentate dalla Ticlopidina (Tiklid), Clopidogrel (Plavix), Ticagrerol (Brilique), Prasugrel (Efient).
• Indobufene (Ibustrin).

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I contesti clinici in cui tali farmaci vengono utilizzati possono essere così schematizzati:

1. ‍Prevenzione primaria di eventi cardio-cerebrovascolari (TIA, ictus, infarto) in pazienti asintomatici ma con fattori di rischio (ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, diabete ecc.).
2. Prevenzione secondaria di eventi cardio-cerebrovascolari in pazienti che hanno già avuto un evento clinico; in questa categoria di pazienti bisogna distinguere e considerare separatamente quelli portatori di stent coronarico (prevenzione della trombosi tardiva dello stent).
3. Prevenzione della trombosi precoce degli stent coronarici posizionati dopo angioplastica, per il primo mese dopo stent metallico nudo (BMS-bare metal stent), per i primi 12 mesi dopo stent medicato (DES-drug eluting stent).

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In base alle differenti situazioni cliniche si possono distinguere due “modelli” di terapia antiaggregante:

1. ‍Terapia Mono-antiaggregante: consiste nella somministrazione di un solo farmaco anti-aggregante, principalmente l’ASA, ma anche una Tienopiridina. Questo regime di TAA è generalmente utilizzato nella prevenzione primaria e nella prevenzione secondaria.
2. Doppia anti-aggregazione: consiste nella somministrazione contemporanea di due farmaci antiaggreganti, generalmente ASA + Tienopiridina. Questo regime di TAA è utilizzato principalmente per prevenire la trombosi precoce degli stent coronarici dopo il loro impianto per tutto il periodo necessario per la loro endotelizzazione (per il primo mese dopo stent metallico nudo, per i primi 12 mesi dopo stent medicato.

Considerazioni odontoiatriche: tutti i farmaci antiaggreganti, in misura diversa in base al loro meccanismo d’azione, hanno un effetto pro-emorragico in quanto, inibendo l’aggregazione piastrinica, interferiscono negativamente con la prima fase dell’emostasi che vede in azione la formazione del trombo bianco.

Quando un paziente in TAA deve essere sottoposto ad una procedura invasiva o un intervento chirurgico che presenta rischi emorragici si pone il problema se è opportuno sospendere la terapia antiaggregante per evitare un aumento delle complicanze emorragiche intra-operatorie. Si tratta dello stesso problema affrontato per la Terapia anti coagulante orale (TAO), la cui chiave è il bilancio tra il rischio trombotico e quello emorragico, tenendo conto che il rischio di emorragia intra-intervento è minore nella TAA rispetto alla TAO, almeno per quanto riguarda la mono-terapia antiaggregante. Un recente studio sottolinea la scarsa incidenza, pari al 3% di sanguinamento eccessivo durante interventi chirurgici in caso di pazienti sottoposti a monoterapia, incidenza che sale però fino al 30% in caso di doppia anti-aggregazione.

Per tale motivo, la  sospensione della TAA non deve trovare indicazione alcuna nella maggior parte degli interventi odontoiatrici routinari. In caso di interventi complessi in cui sia necessario il controllo completo del sanguinamento intra-operatorio, la sospensione (secondo modalità ben precise) della TAA può essere indicata nei pazienti in monoterapia, seguendo le indicazioni in Figura 1.

La sospensione della TAA è controindicata nei pazienti sottoposti a doppia anti-aggregazione, come illustrato in Figura 2.

Schema finale sulla gestione del paziente in terapia con farmaci anti-aggreganti che si deve sottoporre ad intervento odontoiatrico.

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